Formulaire garantie Portage salarial

Formulaire de demande Entreprise de Portage Salarial .

Décrivez votre risque via le formulaire.

Ces informations seront utilisées uniquement pour vous recontacter dans le cadre de votre demande de devis et ne seront jamais communiquées à des tiers.

Forme juridique

Nom de l'entreprise

Date de création

SIREN

Réseau

Effectif

Civilité

Prénom

Nom

Téléphone fixe

Téléphone portable

Fonction

Adresse de l'entreprise

Code Postal

Ville

Appartenance à un groupe

Oui Non

Précisez :

Appartenance à un syndicat/réseau professionnel :

Oui Non

Précisez :

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Votre entreprise a-t-elle un garant pour la garantie financière ?

Oui Non

– Nom de l’entreprise:

– Montant de la garantie :

– Année de conclusion de la police :

– La police est-elle toujours en vigueur?

Oui Non

– Date d'échéance ?

– Si non, Raison de la résiliation:

Montant de la Garantie souhaitée ?

Assurances

Compagnie

Responsabilité civile professionnelle

Responsabilité civile mandataire social

Assurance-crédit

Factor

Autres (à préciser) + compagnie

Nom de la banque n°1 :

Dailly :

Escompte :

Découvert :

Emprunt :

Factor :

Caution :

Nom de la banque n°2 :

Dailly :

Escompte :

Découvert :

Emprunt :

Factor :

Caution :

Nom de la banque n°3 :

Dailly :

Escompte :

Découvert :

Emprunt :

Factor :

Caution :

Résultat financiers et perspectives :

CA N-1

Résultat Net N-1

CA N

Résultat Net N

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CA N

Résultat Net N

Nombre de porté en N :

Prévision de porté en N :

Montant de la masse salariale en N-1

Montant de la garantie à mettre en place :

Observations sur les faits marquants de l’exercice écoulé :

Afin de completer le dossier, nous vous demanderons des pieces complémentaires lors de notre prise de contact:

-Extrait KBIS de moins de 3 mois,

- Dernière liasse fiscale complète de l’entreprise concernée, de sa holding et les comptes consolidés du groupe ;

- Attestation certifiée de l’expert-comptable ou du CAC sur le montant de la masse salariale de l’année N-1 ou la DADS de l’année en cours.

Déclaration sur l'honneur du demandeur (veuillez cocher la case)

Etant donné que les données ci-dessus doivent servir de base à la tarification et pour l’émission de la police, je déclare celles-ci légitimes et conformes à la vérité. En cas d’omission intentionnelle ou de fausse information intentionnelle impliquant l’erreur de jugement du risque par l’assureur, l’accord d’assurance est nul.

Ces informations ont uniquement pour but l’examen de l’affaire proposée et la stipulation des conditions de la police. La signature de ce document n’entraîne aucune obligation.

Le nom doit être écrit en entier puis précédé par la par la mention “lu et approuvé”).