Formulaire demande assurances Entreprise

Ces informations seront utilisées uniquement pour vous recontacter dans le cadre de votre demande de devis et ne seront jamais communiquées à des tiers.

Forme juridique

Nom de l'entreprise

SIREN

Date de création

Civilité

Prénom

Nom

Téléphone fixe

Téléphone portable

Fonction

Adresse de l'entreprise

Code Postal

Ville

Appartenance à un groupe

Oui Non

Précisez :

Type de garantie demandée :

Détaillez votre activité :

Chiffres d'Affaires N-2

Chiffres d'Affaires N-1

Chiffres d'Affaires N

Effectif :

Au cours des 36 derniers mois, êtes-vous ou avez-vous été en redressement et/ou en liquidation judiciaire ?

Oui Non

Au cours des 36 derniers mois, les risques ont-ils fait l’objet d’un refus d’assurance ?

Oui Non

Au cours des 36 derniers mois, avez-vous fait l’objet d’une ou plusieurs mises en cause ?

Oui Non

Si oui, veuillez indiquer dans le tableau ci-dessous, chacune des mises en cause, y compris les réclamations n’ayant pas fait l’objet d’un règlement :

Type de contrat ?

Nb de sinistres

Montant dommages

Nature des dommages

Part de responsabilité

Année de déclaration

Type de contrat ?

Nb de sinistres

Montant dommages

Nature des dommages

Part de responsabilité

Année de déclaration

En cas de présence d’un assureur précédent, nous vous remercions de nous fournir le relevé d’information correspondant.

Observations sur les faits marquants de l’exercice écoulé :

Fractionnement souhaité :

Trimestriel Semestriel Annuel

Date d'effet souhaitée ?

Etes vous assuré actuellement ?

Oui Non

Si oui, quelle compagnie ?

Date d'échéance ?

Afin de completer le dossier, nous vous demanderons des pièces complémentaires lors de notre prise de contact, cela varie en fonction du ou des contrats.

Déclaration sur l'honneur du demandeur (veuillez cocher la case)

Etant donné que les données ci-dessus doivent servir de base à la tarification et pour l’émission de la police, je déclare celles-ci légitimes et conformes à la vérité. En cas d’omission intentionnelle ou de fausse information intentionnelle impliquant l’erreur de jugement du risque par l’assureur, l’accord d’assurance est nul.Ces informations ont uniquement pour but l’examen de l’affaire proposée et la stipulation des conditions de la police. La signature de ce document n’entraîne aucune obligation.

Le nom doit être écrit en entier puis précédé par la par la mention “lu et approuvé”).