Formulaire Cautions Douanes, Taxes, Vins et Spiritueux

Garanties souhaitées ?

Caution Accises Cautions"Douanes"

Montant de la garantie souhaitées

Date d'effet souhaitée ?

Observations ?

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Forme juridique

Nom de l'entreprise

SIREN

Date de création

Civilité

Prénom

Nom

Téléphone fixe

Téléphone portable

Fonction

Adresse de l'entreprise

Code Postal

Ville

Appartenance à un groupe

Oui Non

Précisez :

Cautionnement demandé UNIQUEMENT pour la caution Vin, Spiritueux

Statut :

Entrepositaire Agrée Sous-Entrepositaire Agrée

Adresse du lieu du Risque :

Désignations

Crédit d'entrepôt

Crédit d'expedition Nationale

Crédit d'expedition Intracommunautaire

Crédit de Liquidation

A-Alcool

E-Vignette Sécurité Sociale

D-Produit Intermédiaire

C-Vin Tranquille

C-Vin Mousseux

C-Cidre

G-Bière

Principaux Pays de Destination de vos Expéditions :

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Votre entreprise a-t-elle un garant pour la caution ?

Oui Non

– Nom de l’entreprise:

– Montant de la garantie :

– Année de conclusion de la police :

– La police est-elle toujours en vigueur?

Oui Non

– Date d'échéance ?

– Si non, Raison de la résiliation:

Assurances

Compagnie

Responsabilité civile professionnelle

Responsabilité civile mandataire social

Assurance-crédit

Factor

Autres (à préciser) + compagnie

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Nom

Chiffre d'affaires

Nom

Chiffre d'affaires

Nom

Chiffre d'affaires

Nom

Chiffre d'affaires

Nom

Chiffre d'affaires

Nom Banque n°1

Dailly

Escompte

Découvert

Emprunt

Factor

Caution

Nom Banque n°2

Dailly

Escompte

Découvert

Emprunt

Factor

Caution

Nom Banque n°3

Dailly

Escompte

Découvert

Emprunt

Factor

Caution

Résultats financiers et Perspectives

Ca N-1

Résultat N-1

Ca N

Résultat N

Carnet de commande Total signé :

Carnet de commande Total sen négociation :

Perspective CA pour l'année en cours

Perspective résultat net pour l'année en cours

Observations sur les faits marquants de l’exercice écoulé :

Afin de completer le dossier, nous vous demanderons des pieces complémentaires lors de notre prise de contact:

-Derniers statuts en vigueur

-Extrait KBIS de moins de 3 mois et statuts certifiés conformes

- Formulaire 3750

Dans le cadre d’un groupe :

- Organigramme ;

- Dernières liasses fiscales des entités d’exploitations et de la Holding ;

- Derniers comptes consolidés.

Déclaration sur l'honneur du demandeur (veuillez cocher la case)

Etant donné que les données ci-dessus doivent servir de base à la tarification et pour l’émission de la police, je déclare celles-ci légitimes et conformes à la vérité. En cas d’omission intentionnelle ou de fausse information intentionnelle impliquant l’erreur de jugement du risque par l’assureur, l’accord d’assurance est nul.Ces informations ont uniquement pour but l’examen de l’affaire proposée et la stipulation des conditions de la police. La signature de ce document n’entraîne aucune obligation.

Le nom doit être écrit en entier puis précédé par la par la mention “lu et approuvé”).