Formulaire Caution pour l’agroalimentaire

Garanties souhaitées ?

Caution de préfinancement des avances Certificat importation ou exportation Caution d’adjudication Cautionnement des filières viti-vinicoles Caution de transformation Caution pour œuvres caritatives et aides humanitaires Caution de certificat Caution de transformation

Montant de la garantie souhaitées

Date d'effet souhaitée ?

Observations ?

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Forme juridique

Nom de l'entreprise

SIREN

Réseau

Civilité

Prénom

Nom

Téléphone fixe

Téléphone portable

Fonction

Adresse de l'entreprise

Code Postal

Ville

Effectif

Date de création

Appartenance à un groupe

Oui Non

Précisez :

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Votre entreprise a-t-elle un garant pour la garantie financière ?

Oui Non

– Nom de l’entreprise:

– Montant de la garantie :

– Année de conclusion de la police :

– La police est-elle toujours en vigueur?

Oui Non

– Date d'échéance ?

– Si non, Raison de la résiliation:

Assurances

Compagnie

Responsabilité civile professionnelle

Responsabilité civile mandataire social

Assurance-crédit

Factor

Autres (à préciser) + compagnie

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Nom

Chiffre d'affaires

Nom

Chiffre d'affaires

Nom

Chiffre d'affaires

Nom

Chiffre d'affaires

Nom

Chiffre d'affaires

Afin de completer le dossier, nous vous demanderons des pieces complémentaires lors de notre prise de contact:

-Derniers statuts en vigueur

-Extrait KBIS de moins de 3 mois et statuts certifiés conformes

-Bilan et compte de résultat des deux derniers exercices ;

-Modèle de la convention FranceAgriMer ; -L'actionnariat ;

-Participation (directes ou indirectes pour les dirigeants) ;

-Crédits à court, à long terme depuis la cloture des comptes (crédit bail mobilier et immobilier) ;

-Fiche Patrimoniale du ou des dirigeant(s) ;

Caution personnelle et solidaire

Déclaration sur l'honneur du demandeur (veuillez cocher la case)

Etant donné que les données ci-dessus doivent servir de base à la tarification et pour l’émission de la police, je déclare celles-ci légitimes et conformes à la vérité. En cas d’omission intentionnelle ou de fausse information intentionnelle impliquant l’erreur de jugement du risque par l’assureur, l’accord d’assurance est nul.Ces informations ont uniquement pour but l’examen de l’affaire proposée et la stipulation des conditions de la police. La signature de ce document n’entraîne aucune obligation.

Le nom doit être écrit en entier puis précédé par la par la mention “lu et approuvé”).