Formulaire Caution environnementale

Formulaire de demande de Caution Environnementale

Décrivez votre risque via le formulaire.

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Forme juridique

Nom de l'entreprise

SIRET

N° TVA

Civilité

Prénom

Nom

Téléphone fixe

Téléphone portable

Fonction

Adresse de l'entreprise

Code Postal

Ville

Date création :

Activité principale de l’entreprise

Principaux clients :

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Appartenance à un groupe

Oui Non

Si oui la RAISON SOCIALE :

SIREN :

Le capital est réparti de la manière suivante :

Pourcentage %

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Nom du garant actuel :

Montant accordé :

Etes-vous assurés crédit :

Oui Non

Si oui, le Nom de l’assureur-crédit :

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Nom de la banque n°1

Daily

Ecompte

Découvert

Emprunt

Factor

Caution

Nom de la banque n°2:

Daily

Ecompte

Découvert

Emprunt

Factor

Caution

Nom de la banque n°3 :

Daily

Ecompte

Découvert

Emprunt

Factor

Caution

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Chiffre d'affaires

Année N-1

Résultat net N-1

Chiffre d'affaires

Année N

Résultat net N

Carnet de commande :

Total signé :

Total en négociation :

Perspectives pour l'année en cours :

Chiffre d'affaires:

Résultat net :

Cautionnement sollicité :

Montant de la garantie ICPE :

Nature de la garantie ICPE :

Principaux évènements de l'exercice écoulé. Observations sur les faits marquants de l’exercice écoulé :

Afin de completer le dossier, nous vous demanderons des pieces complémentaires lors de notre prise de contact :

-Dernière liasse fiscale complète de l'entreprise ;

-Arrêté préfectoral correspondant à la demande garantie .

-Extrait Kbis de moins de 3 mois;

-Bilan et compte de résultat des deux derniers exercices.

-Derniers status en vigueur.

Dans le cadre d'un groupe :

-Organigramme ;

-Dernières liasses fiscales des entités d’exploitation et de la Holding ;

-Derniers comptes consolidés.

Déclaration sur l'honneur du demandeur (veuillez cocher la case)

Etant donné que les données ci-dessus doivent servir de base à la tarification et pour l’émission de la police, je déclare celles-ci légitimes et conformes à la vérité. En cas d’omission intentionnelle ou de fausse information intentionnelle impliquant l’erreur de jugement du risque par l’assureur, l’accord d’assurance est nul.Ces informations ont uniquement pour but l’examen de l’affaire proposée et la stipulation des conditions de la police. La signature de ce document n’entraîne aucune obligation.

Le nom doit être écrit en entier puis précédé par la par la mention “lu et approuvé”).