Formulaire Dommage Ouvrage – CELANONY Courtage

Ces informations seront utilisées uniquement pour vous recontacter dans le cadre de votre demande de devis et ne seront jamais communiquées à des tiers.

Nature de l’opération :

Construction neuve Réparation suite à sinistre Travaux sur existants (complément de dossier via une annexe)

La construction est destinée à :

Vente Location Exploitation Directe Habitation Principale ou Secondaire

Type de bâtiment (ouvrages soumis ou ouvrages non soumis à l’obligation d’assurance) : En cas d’opérations mixtes, précisez approximativement la part du montant des travaux correspondants à chaque catégorie.

Ouvrages non soumis

Aménagement VRD Equipements Sportifs Piscines (3) Bâtiment industriel** (3)

* Maître d’ouvrage = Organisme public - **Usine, entrepôt etc. - ***Copropriété avec mur commun Cotation spécifique sous couvert d’une validation technique : (1) Ouvrages annexes soumis à l’obligation d’assurance - (2) Uniquement les ouvrages couverts - (3) Risque aggravé

Les chiffres de l’opération :

Les chiffres de l'opération incluent ils la TVA ? :

Montant des travaux tous corps d'état incluant ceux de viabilité :

Montant des honoraires : (*)

Coût Total Prévisionnel (travaux + matériaux + honoraires) :

Montant des existants divisibles :

Montant des existants indivisibles :

(*) Architecte, BET, contrôleur technique agréé, géotechnicien et toutes autres personnes liées au Maître d'ouvrage par un contrat de louage d'ouvrage.

Garanties souhaitées

Dommage ouvrage Garantie de bon fonctionnement Garantie des dommages immatériels Garantie des dommages aux existants divisibles (*) Garantie des dommages aux existants indivisibles (*) RC décennale du Constructeur Non Réalisateur (CNR) (**) Tous Risques Chantier (TRC) (***) RC du Maître d’Ouvrage (RCMO) (****) Propriétaire Non Occupant

(*) Se reporter à l’Annexe N° 1 relative aux existants (***) Garantie recommandée « désordres en cours de travaux » (**) Obligatoire si l’opération est destinée à la vente (****) Garantie recommandée « dommages aux tiers en cours de travaux »

Etes vous ?

Un particulier Un professionnel

Forme juridique

Nom de l'entreprise

SIREN

Date de création

Civilité

Prénom

Nom

Téléphone fixe

Téléphone portable

Fonction

Adresse de l'entreprise

Code Postal

Ville

Appartenance à un groupe

Oui Non

Précisez :

Adresse de la construction

Code postal

Ville

Commande publique

Emprise au sol : (en m²)

Surface de plancher : (en m²)

N° de permis de construire :

Déposé le :

Délivré le :

Par :

Le maître d’ouvrage déclare qu’il ne s’immisce pas dans la conception des études et de l’exécution des travaux.

Oui Non

Dans le cas contraire, partie ci-dessous à compléter :

Conception

Avec assistance du maître d’oeuvre Sans assistance du maître d’oeuvre

Maître d’oeuvre

Direction et suivi de chantier Réception

Le maître d’ouvrage a-t-il passé les marchés :

Par corps d’état séparés Avec un entrepreneur général Avec un contractant général Avec un groupement d’entreprises

Description de l’opération de construction :

Les documents suivants sont-ils prévus dans le dossier technique :

CCTP CCAP

Date d'ouverture du chantier (D.O.C.) :

Date du commencement des travaux :

Date de l'achèvement prévisionnel des travaux :

Date de réception prévisionnelle de l'ouvrage :

Nombre de bâtiments :

Nombre de logements :

Nombre de locaux prof. :

Nombre de garages :

Nombre de caves :

Nombre de sous/sols :

Nombre de piscines :

IDENTIFICATION DES BATIMENTS

Coût des travaux

Emprise au sol

Surface de plancher

Nombre de logements

Nombre de commerces

Nombre de niveaux

Nombre de sous-sols

IDENTIFICATION DES BATIMENTS

Coût des travaux

Emprise au sol

Surface de plancher

Nombre de logements

Nombre de commerces

Nombre de niveaux

Nombre de sous-sols

IDENTIFICATION DES BATIMENTS

Coût des travaux

Emprise au sol

Surface de plancher

Nombre de logements

Nombre de commerces

Nombre de niveaux

Nombre de sous-sols

LES INTERVENANTS PARTICIPANT A L’OPERATION DE CONSTRUCTION Le maître d’ouvrage a-t-il prévu les missions ou intervenants suivants : *

* Avant la souscription la liste des intervenants doit obligatoirement être détaillée dans le Questionnaire Liste des constructeurs.

Nom du notaire :

Adresse du notaire :

Code postal :

Ville :

Y a-t-il des existants

Oui Non

Des murs sont-ils mitoyens

Oui Non

Les travaux sont-ils de technique courante

Oui Non

Grande hauteur des basses fondations (pieux ou puits de fondations)

Oui Non

Présence d'une piscine intérieure ou en terrasse

Oui Non

Réalisation de verrières et assimilés (ensembles menuisés vitrés etc.) ? (sous avis technique)

Oui Non

Revêtements durs en façades (pierres agrafées, collées)

Oui Non

Réalisation de murs de soutènement

Oui Non

Réalisation de murs rideaux

Oui Non

Présence de verre agrafé ou collé (V.E.C. V.E.A)

Oui Non

Chauffage au Sol

Oui Non

Chauffage Collectif

Oui Non

Pose de panneaux photovoltaïques

Oui Non

Les avoisinants

Les bâtiments avoisinants sont-ils situés à moins de 10 mètres du chantier

Oui Non

La construction se situe-t-elle à moins de 150 m d’un cours d’eau

Oui Non

Dans l’affirmative, existe-t-il un référé préventif ou un constat d’huissier

Oui Non

La construction se situe-t-elle dans une zone relevant d’un plan de prévention des risques

Oui Non

Dans l’affirmative, Des dispositions constructives sont-elles prévues pour ces aléas

Oui Non

Les bâtiments avoisinants ont-ils une structure en béton armé

Oui Non

Y a-t-il des travaux de reprise en sous oeuvre en mitoyenneté des ouvrages avoisinants

Oui Non

Les travaux sont-ils effectués sur des bâtiments en sites occupés

Oui Non

Le chantier est-il gardienné

Oui Non

-Questionnaire Liste des constructeurs dûment complété et signé ;

-Les plans du projet des ouvrages neufs (Vues en plan - Situation - Plan de masse – Coupes - Façades et de VRD) ;

-Le(s) rapport(s) d’étude de sol. - Selon l'enchaînement des missions confiées ;

-Le rapport de l’expert en cas de travaux consécutifs à un sinistre ;

-Le(s) rapport(s) initial(aux) de(s) Bureau(x) de contrôle technique et avis intermédiaires le cas échéant

-Le Descriptif des travaux a minima et/ou les pièces écrites (C.C.T.P. - C.C.A.P.).

Cette liste est non exhaustive, l’assureur se réserve le droit de réclamer d’autres documents.

Déclaration sur l'honneur du demandeur (veuillez cocher la case)

Etant donné que les données ci-dessus doivent servir de base à la tarification et pour l’émission de la police, je déclare celles-ci légitimes et conformes à la vérité. En cas d’omission intentionnelle ou de fausse information intentionnelle impliquant l’erreur de jugement du risque par l’assureur, l’accord d’assurance est nul.Ces informations ont uniquement pour but l’examen de l’affaire proposée et la stipulation des conditions de la police. La signature de ce document n’entraîne aucune obligation.

Le nom doit être écrit en entier puis précédé par la par la mention “lu et approuvé”).